CASO CLINICO # 03
Paciente mujer de 64años, antecedente de Hipertensión
en tratamiento Enalapril 1 tableta y Diabetes mellitus II hace 2 años
complicada con Pie Diabético, ingresa el de mayo 2017, por consultorio externo por
presentar ulcera en 3 y 4 dedo de pie izquierdo.
Signos
Vitales: PA: 130/70 FC: 102Lpm SAT: 97%
T: 37°C FR:17 rpm
Antropometría:
Peso: 85
kg talla:1.60 cm
Paciente refiere que hace una semana atrás es hospitalizada en el servicio de emergencia
del HJRD en donde se realiza intervención quirúrgica.
Actualmente
presenta amputación del 3 y 4 dedo de pie izquierdo, paciente ingresa por
presentar hace una semana aproximadamente ulcera de pie izquierdo, con borde necrótico, mal olor y
secreción seropurulenta, continua con las molestias y decide acudir a este
nosocomio, por emergencia en donde es evaluada
y se decide dar un manejo
quirúrgico
Examen
físico.
Piel: palidez
+/++, no edemas
Tórax y
plumones: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, no se ausculta
ruidos agregados.
Cardiovascular:
ruidos cardiacos rítmicos regulares.
Abdomen:
blando distendido, Dolor a la palpación superficial y profunda, RHA(+).
Locomotor: amputación
del 3 y 4 dedo de pie izquierdo, tejido necrótico.
SNC:
despierta, lucida orientada en tiempo, espacio y persona, ECG: 15 puntos
Exámenes de
laboratorio:
Leucocitos: 8.450, HB: 14.3 gr/dl, HTC: 42.6%, plaquetas: 205.000
Examen de
orina: leucocitos: 1-2xc, hematíes: 4_6xc, bacterias: escasas
Urea: 16 Tiempo de protrombina: 14”, tiempo de coagulación: 4”50, grupo Y Rh: “A” positivo.
Glucosa: 301,
creatinina: 0.6, urea. 53,
Tratamiento
1) Dieta hipoglucida 1600kcal
2) CFV+
SS
3)
Ranitidina 50mg EV 1 AMP C/12H
4)
Ciprofloxacino 200mg EV 1 AMP C/12H
5)
Metromidazol
500mg EV 1 AMP C/8H
6)
Metamizol 1 mg EV 1 AMP C/8H
7) Tramadol 100mg EV 1 AMP S/C PRN al
dolor
8)
Heparina 5000 UI 1 amp S/C C/12H
9) Control
de glicemia 6 am, 4pm y 10 pm
10) I/C endovrinologia
11) I/C traumatología
12) I/C nefrología
13) I/c oftalmologia
14)
15)
16)
17)
DISCUSION:
Definimos pie diabético como el conjunto de síndromes en los
que la existencia de neuropatía, isquemia e infección provocan alteraciones
tisulares o úlceras secundarias a micro traumatismos, ocasionando la
morbilidad y amputaciones.
Las complicaciones del pie diabético son de las más graves
entre todas las diabetes mellitus. En mucho de los casos lleva a la amputación
de toda o una parte de una extremidad inferior
como consecuencia la aparición de
una úlcera de pie. La diabetes mellitus
es la primera causa de amputación no traumática en miembros inferiores y
afectando con mayor frecuencia a la población diabética entre 45 y 65 años,
Los índices de amputación podrían reducirse en un 49-85 %
con una estrategia que incluyera prevención, formación de pacientes y
profesionales, tratamiento multidisciplinario de úlceras de pie y supervisión
minuciosa.
Dentro de las causas:
Factores predisponentes: los factores predisponentes son aquellos que en un
enfermo diabético van a ocasionar riesgo de sufrir lesión. b) Factores
desencadenantes o precipitantes: factores que hacen debutar la lesión. c)
Factores agravantes o perpetuates: factores que en un pie diabético establecido
van a facilitar la aparición de complicaciones y retrasar la cicatrización. d)
Factores predisponentes: la etapa inicial del pie diabético comienza por la
combinación de atrofia progresiva en musculatura más la sequedad en la piel
asociada con isquemia en diferente grado.
Otras causas menos frecuentes son la realización de una
pedicura incorrecta, las lesiones térmicas y los traumatismos punzantes
producidos por un cuerpo extraño.
FACTORES PREDISPONENTES, Neuropatía Habitualmente, los
enfermos diabéticos que desarrollan lesiones en el pie tienen como primer
factor fisiopatológico una disminución de la sensibilidad. La hiperglucemia
está invariablemente asociada a alteraciones en la conducción nerviosa y los
pies son altamente susceptibles de iniciar fases de hipoestesia. Son
alteraciones que afectan tanto a las fibras sensitivas y motoras como al
sistema autónomo. La neuropatía sensitiva altera inicialmente la sensibilidad
profunda, sentido de posición de los dedos del pie, reflejos intrínsecos de los
mismos, posteriormente a la sensibilidad superficial, táctil, térmicos y
dolorosos. La afectación motora atrofia la musculatura intrínseca del pie.
Todo ello provoca
acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribución de las fuerzas que
soporta el pie, iniciando y consolidando diferentes tipos de deformidades. Las
más prevalentes son los dedos en martillo y en garra, la prominencia de las
cabezas de los metatarsianos y el desplazamiento anterior de la almohadilla
grasa plantar ya atrofiada. Suponen un riesgo potencial de lesión, en función
del aumento de la presión plantar máxima en zonas concretas del pie, propicias
a desarrollar úlceras. Los tres componentes patológicos, neuropatía,
enfermedad vascular periférica e infección, sobre los que gira la etiopatogenia
de las lesiones que se desencadenan en el pie del diabético pueden traer
consecuencias graves a estos pacientes.
CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
Grado 0: Pie en alto riesgo, sin lesión. Grado 1: Ulcera
superficial Grado 2: Ulcera profunda, compromiso de tendones, ligamentos,
cápsula articular o fascia. No abscesos ni osteomielitis. Grado 3: Ulcera
profunda con absceso o compromiso óseo, osteomielitis. Grado 4: Gangrena
localizada en una porción del pie. Grado 5: Gangrena generalizada del pie.
.
El tratamiento de la ulceración en el pie de los pacientes diabéticos.
debe orientarse inicialmente contra su causa, concretamente contra la presión.
El alivio de la presión plantar puede conseguirse con el reposo en cama y
evitando apoyar en lo posible el pie. Además del alivio de la presión, la
ulcera debe desbridarse con regularidad, con la eliminación de todo el callo y
del tejido no viable formado alrededor de la ulcera. Esto facilita la formación
de una herida con tejido de granulación sano que cura a partir de la base y no
meramente a partir de los bordes.
La hospitalización está indicada cuando no sea posible
conseguir el reposo del pie en condiciones ambulatorias con el
subsiguiente fracaso de curación, y/o en caso de infección grave sin controlar.
En caso de evidencia de insuficiencia vascular el
paciente debe enviarse a un cirujano vascular para que proceda a su evaluación.
Esto es particularmente importante en ausencia de signos de curación al cabo de
6 semanas. Deben realizarse radiografías para evaluar el pie precozmente en el
curso de la ulcera y repetirse si estuviera clínicamente indicado, por ausencia
de curación o presencia de una infección profunda, para detectar una alteración
osteomielitica.
instaurar el tratamiento antibiótico ante la más mínima sospecha clínica de infección Es probable que la ulcera esté colonizada por múltiples microorganismos, algunos de los cuales son probablemente la causa real de una infección invasiva, por lo que los frotis de la herida suelen proporcionar un beneficio escaso Se requieren antibióticos de amplio espectro con cobertura aeróbica y anaerobia, incluyendo estreptococos y estafilococos, como amoxicilina-acidoclavulanico, clindamicina o ciprofloxacino (aunque este último posee una cobertura antiestafilococica deficiente y antiestreptococica limitada, penetra en los tejidos perfectamente)
La cuestión de la elección de apósitos para
las ulceras en pies diabéticos es incluso más polémica que la cuestión de la elección
de antibióticos. Los apósitos secos constituyen todavía la piedra angular del
tratamiento de la ulceración en el pie diabético en numerosos servicios. No
obstante, se cree que los apósitos activos v los medios húmedos para las
heridas poseen ventajas claras sobre los apósitos secos.
Bibliografía
Blanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernández
A. CAPÍTULO III ETIOPATOGENIA DE PIE DIABÉTICO, pág. 33_41.
MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL.2014, pág. 1_14.
DIRECTRICES
SOBRE LAS MEJORES PRÁCTICAS: TRATAMIENTO DE ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO,Diabetic
foot ulcers, Wound bed preparation Best Practice Guidelines: Wound Manage
ment in Diabetic Foot Ulcers.Wounds International, 2013.
