CASO CLINICO 5

                          CASO CLINICO 5

• HOSPITAL: Jorge Reátegui
• SERVICIO: Hospitalización de Cirugía.
• CAMA: 5 – ASEGURADA
• TIPO: Mixta
• FECHA DE INGRESO 29/05/17
• FECHA DE HC.  31/05/17
• FUENTE: CONFIABLE

FILIACIÓN:

·         NOMBRE: Estrada Panta Danna Guadalupe

·         EDAD: 14 años

·         SEXO: Femenino

·         RAZA: Blanca

·         EC: Soltera

·         GI: 4TO Secundaria

·         OCUPACIÓN: Estudiante

·         RESIDENCIA: Tambogrande - Jr.. Lima 985

·         PROCEDENCIA: Sullana

·         Religión: Católica

·         FI: 29/05/17

·         HORA DE I: 6:14 PM

·         PERSONA RESPONSABLE: Sandra Panta Ojeda (mama).

MOTIVODE CONSULTA: Dolor en epigastrio, tipo opresivo, fiebre, vómitos, hiporexia.

TE: 8 DIAS              FORMA DE INICIO: Insidioso             CURSO: Progresivo

                                                          RELATO CRONOLOGICO

Paciente refiere que 8 días antes de la entrevista presentó dolor en Epigastrio tipo opresivo de intensidad 7/10 no irradiado, al que lo relacionó con el malestar de su primer día menstrual, motivo por el cual es llevada a  consultorio particular tres horas después, donde se le diagnostica  Gastritis y se le administra omeprazol, hioscina y metamizol vía EV, vómito una vez con contenido liquido, no bilioso,  disminución del dolor, por lo que es dada de alta, un día después presentó deposición liquida 3 veces, hiperoxia, polidipsia, náuseas e intensificación del dolor abdominal en epigastrio motivo por el cual es traída a este nosocomio por consultorio externo donde es diagnosticada con infección intestinal, recibió tratamiento con ciprofloxacino, hioscina vía EV y tratamiento ambulatorio vía oral. Al día siguiente en casa presenta sensación de alsa térmica acompañada de escalofríos, toma Paracetamol que remite el síntoma. Por la madrugada el dolor abdominal se intensifico (7/10), tipo opresivo, difuso el que después se localizó en FID, náuseas, fiebre 38ºC donde es trasladada al hospital de tambogrande ingresando por el servicio de emergencia, se le da tratamiento vía EV con gentamicina + ceftriazona y se le realizan exámenes hematológico y de orina encontrandose leucocitos (10 000), Piuria, Leucocituria,  NS1 para dengue (-), IgG (-), IgM (-), se interna por tres días. El día de la referencia se le realiza un nuevo hemograma donde se encuentra leucocitosis (20 000) y se le realiza una ecografía diagnosticando un Plastrón Apendicular motivo por el cual es referida a este nosocomio para Cirugía General, ingresando con dolor abdominal localizado en cuadrante inferior derecho, hiporexia, náuseas, afebril, es tratada con Ciprofloxacino, Metronidazol, Ranitidina, Metamizol Vía EV, NPVO, y se le indica TAC abdominal con contraste. Hasta el día de la historia refiere que en la madrugada presento dolor abdominal difuso de intensidad 6/10 por distensión abdominal al no poder eliminar flatos, náuseas y vomito bilioso 1 vez durante el cepillado.

Antecedentes:

Ø  Dengue en 2 episodios sin signos de alarma:

              1-episodio hace 1 año

              2-episodio hace 6 meses

Ø  Gastritis hace 1 año

Ø  Familiares operados de apendicitis: abuela paterna, tio paterno, primo paterno, tio de padre.

Examen físico:

Abdomen:

Ø  inspección: plano, simétrico, sin cicatrices, no vasculopatias, no masas ni lesiones.

Ø  auscultación: RHA(+) a predominio en CID.

Ø  *palpación: blando depresiblre, no doloroso a la palpación superficial, dolor a la palpación profunda, masa pendicular en FID, punto de Mc Burney doloroso, punto de lanz doloroso, signo de blumberg (+).

Ø  perccusión: timpanismo, no visceromegalia, espacio de traube libre.   

Datos importantes:

·         Edad: 14 años

·         Sexo: femenino

·         Tiempo de la enfermedad: 8dias

·         FUR: 24/05/2017

·         Antecedentes:

·         *Dengue en 2 episodios sin signos de alarma:

·         1-episodio hace 1 año

·         2-episodio hace 6 meses

·         *Gastritis hace 1 año

·         *Familiares operados de apendicitis: abuela paterna, tio paterno, primo paterno, tio de padre.

Datos relevantes:

1)      Dolor abdominal en CID

2)      Vomitos – Nauseas

3)      Hiporexia

4)      Fiebre 38.5

5)      Escalofrio

6)      Polidipsia

7)      Deposiciones liquidas

8)      Leucocitosis: 14.850

9)      Hb. 10.3 mg

10)   Htc 30%

11)   Neutrofilos 92%

Linfocitos 13%

13) Leucocituria

14) Piuria +++

15) Bacterias en regular cantidad ( ex. Orina)

16) Segmentados 81%

17)RHA +

18) Masa palpable en FID

19) Mc Burney (+)

20) Signo psoas (+)

21) Rovsiny (+)

22) Blumberg (+)

23) Eco: dx. Plastron apendicular

Problemas de salud:

①  Plastron apendicular (1,2,3,4,5,6,7,18,19,20,21,22,23)

②  Sindrome anemico (9,10)

③  Sindrome infecciosos urinario alto (4,5,8,11,12,13,14,15,16)

Diagnostico Principal:

1. Apendicitis complicada con plastrón apendicular
2. Pielonefritis
3. Anemia leve

Diagnóstico diferencial:

1. Salpingitis
2. Ooforitis

                                           Exámenes auxiliares

Tratamiento

• Conservador:

1. NPO por 24 horas luego dieta completa
2. Hidratación EV por 24 horas
3. ATB por 14 días: 7 días hospitalarios por vía e.v y luego 7 días en su domicilio.

q  Conservador E.V:

1. Asociación de ATB Bacteroides fragilis – escherichia coli
2. 1 Línea: clindamicina – amikacina
3. 2 Línea: metronidazol – ceftriazona

q  Conservador V.O:

1. Solo Metronidazol por 7 días.

Discusión:

MANEJO DEL PLASTRÓN APENDICULAR: ¿CONSERVADOR o AGRESIVO?

El manejo conservador consiste esencial y sencillamente en:

 a) reposo

 b) observación cuidadosa 

 c) antibióticos únicamente, o todo lo anterior más drenaje de un absceso 

si el caso lo amerita seguidos de una apendicectomía de intervalo, que se practica de 3 a 5 meses después selectivamente. En favor de este tipo de tratamiento del "Plastrón apendicular" se aduce que la apendicectomía inmediata está frecuentemente asociada a una alta morbimortalidad, causada por la diseminación de la infección localizada y el alto riesgo de perforación inadvertida del ciego y/o el ileon terminal,, con la posible subsequente formación de una fístula intestina

Manejo no quirúrgico

Consiste en cuatro puntos fundamentales (2): antibioticoterapia (5,1 2). En la mayoría de estudios revisados se utiliza un esquema que incluye ampicilina, gentamicina y metronidazol (2,6) como mínimo por cinco días (13). Otros proponen el manejo con una penicilina y estreptomicina o cefalosporina y gentamicina (1). Nosotros proponemos clindamicina y gentamicina.

Drenaje percutáneo guiado por ecografía o escano-grafía (para absceso apendicular), cuando éste sea técnicamente viable. Manejo del catéter en conjunto con el servicio de radiología, con lavados periódicos y control con ultrasonido o TAC (7,8).

Observación. Seguimiento del dolor abdominal, tolerancia a la vía oral, tránsito intestinal y ausencia de SRIS. Si la evolución no es adecuada, debe suspenderse el manejo no quirúrgico y llevar al paciente a cirugía.

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MANEJO DEL PLASTRÓN APENDICULAR: ¿CONSERVADOR o AGRESIVO?* Por los Dres.: Jorge Luis Deras * * Alejandro A. Membreño-Padilla, F.A.C.S. ***

http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1985/pdf/Vol53-3-1985-4.pdf