CASO CLINICO 5
- HOSPITAL: Jorge Reátegui
- SERVICIO: Hospitalización de Cirugía.
- CAMA: 5 – ASEGURADA
- TIPO: Mixta
- FECHA DE INGRESO 29/05/17
- FECHA DE HC. 31/05/17
- FUENTE: CONFIABLE
FILIACIÓN:
·
NOMBRE:
Estrada Panta Danna Guadalupe
·
EDAD:
14 años
·
SEXO:
Femenino
·
RAZA:
Blanca
·
EC:
Soltera
·
GI:
4TO Secundaria
·
OCUPACIÓN:
Estudiante
·
RESIDENCIA:
Tambogrande - Jr.. Lima 985
·
PROCEDENCIA:
Sullana
·
Religión:
Católica
·
FI:
29/05/17
·
HORA
DE I: 6:14 PM
·
PERSONA
RESPONSABLE: Sandra Panta Ojeda (mama).
MOTIVODE
CONSULTA: Dolor en
epigastrio, tipo opresivo, fiebre, vómitos, hiporexia.
TE: 8 DIAS FORMA DE
INICIO: Insidioso CURSO:
Progresivo
RELATO CRONOLOGICO
Paciente refiere
que 8 días antes de la entrevista presentó dolor en Epigastrio tipo opresivo de
intensidad 7/10 no irradiado, al que lo relacionó con el malestar de su primer
día menstrual, motivo por el cual es llevada a
consultorio particular tres horas después, donde se le diagnostica Gastritis y se le administra omeprazol,
hioscina y metamizol vía EV, vómito una vez con contenido liquido, no
bilioso, disminución del dolor, por lo
que es dada de alta, un día después presentó deposición liquida 3 veces,
hiperoxia, polidipsia, náuseas e intensificación del dolor abdominal en
epigastrio motivo por el cual es traída a este nosocomio por consultorio
externo donde es diagnosticada con infección intestinal, recibió tratamiento
con ciprofloxacino, hioscina vía EV y tratamiento ambulatorio vía oral. Al día
siguiente en casa presenta sensación de alsa térmica acompañada de escalofríos,
toma Paracetamol que remite el síntoma. Por la madrugada el dolor abdominal se
intensifico (7/10), tipo opresivo, difuso el que después se localizó en FID,
náuseas, fiebre 38ºC donde es trasladada al hospital de tambogrande ingresando
por el servicio de emergencia, se le da tratamiento vía EV con gentamicina +
ceftriazona y se le realizan exámenes hematológico y de orina encontrandose
leucocitos (10 000), Piuria, Leucocituria,
NS1 para dengue (-), IgG (-), IgM (-), se interna por tres días. El día
de la referencia se le realiza un nuevo hemograma donde se encuentra
leucocitosis (20 000) y se le realiza una ecografía diagnosticando un Plastrón
Apendicular motivo por el cual es referida a este nosocomio para Cirugía General,
ingresando con dolor abdominal localizado en cuadrante inferior derecho,
hiporexia, náuseas, afebril, es tratada con Ciprofloxacino, Metronidazol,
Ranitidina, Metamizol Vía EV, NPVO, y se le indica TAC abdominal con contraste.
Hasta el día de la historia refiere que en la madrugada presento dolor
abdominal difuso de intensidad 6/10 por distensión abdominal al no poder
eliminar flatos, náuseas y vomito bilioso 1 vez durante el cepillado.
Antecedentes:
Ø Dengue en 2 episodios sin signos de
alarma:
1-episodio hace 1 año
2-episodio hace 6 meses
Ø Gastritis hace 1 año
Ø Familiares operados de apendicitis: abuela
paterna, tio paterno, primo paterno, tio de padre.
Examen físico:
Abdomen:
Ø
inspección:
plano, simétrico, sin cicatrices, no vasculopatias, no masas ni lesiones.
Ø
auscultación:
RHA(+) a predominio en CID.
Ø
*palpación:
blando depresiblre, no doloroso a la palpación superficial, dolor a la
palpación profunda, masa pendicular en FID, punto de Mc Burney doloroso, punto
de lanz doloroso, signo de blumberg (+).
Ø perccusión: timpanismo, no visceromegalia,
espacio de traube libre.
Datos importantes:
·
Edad:
14 años
·
Sexo:
femenino
·
Tiempo
de la enfermedad: 8dias
·
FUR:
24/05/2017
·
Antecedentes:
·
*Dengue
en 2 episodios sin signos de alarma:
·
1-episodio
hace 1 año
·
2-episodio
hace 6 meses
·
*Gastritis
hace 1 año
·
*Familiares
operados de apendicitis: abuela paterna, tio paterno, primo paterno, tio de
padre.
Datos relevantes:
1)
Dolor
abdominal en CID
2)
Vomitos
– Nauseas
3)
Hiporexia
4)
Fiebre
38.5
5)
Escalofrio
6)
Polidipsia
7)
Deposiciones
liquidas
8)
Leucocitosis:
14.850
9)
Hb.
10.3 mg
10)
Htc
30%
11)
Neutrofilos
92%
Linfocitos 13%
13) Leucocituria
14) Piuria +++
15) Bacterias en regular cantidad ( ex. Orina)
16) Segmentados 81%
17)RHA +
18) Masa palpable en FID
19) Mc Burney (+)
20) Signo psoas (+)
21) Rovsiny (+)
22) Blumberg (+)
23) Eco: dx. Plastron apendicular
Problemas de salud:
① Plastron apendicular
(1,2,3,4,5,6,7,18,19,20,21,22,23)
② Sindrome anemico (9,10)
③ Sindrome infecciosos urinario alto
(4,5,8,11,12,13,14,15,16)
Diagnostico Principal:
- Apendicitis complicada con plastrón
apendicular
- Pielonefritis
- Anemia leve
Diagnóstico diferencial:
- Salpingitis
- Ooforitis
Exámenes
auxiliares
Tratamiento
- NPO por 24 horas luego dieta completa
- Hidratación EV por 24 horas
- ATB por 14 días: 7 días hospitalarios
por vía e.v y luego 7 días en su domicilio.
q
Conservador
E.V:
- Asociación de ATB Bacteroides
fragilis – escherichia coli
- 1 Línea: clindamicina – amikacina
- 2 Línea: metronidazol – ceftriazona
q
Conservador
V.O:
- Solo Metronidazol por 7 días.
Discusión:
MANEJO DEL PLASTRÓN APENDICULAR:
¿CONSERVADOR o AGRESIVO?
El manejo conservador consiste esencial y sencillamente
en:
a) reposo
b) observación cuidadosa
c) antibióticos únicamente, o todo lo anterior más
drenaje de un absceso
si el caso lo
amerita seguidos de una apendicectomía de intervalo,
que se practica de 3 a 5 meses después selectivamente.
En favor de este tipo de tratamiento del
"Plastrón apendicular" se aduce que la apendicectomía
inmediata está frecuentemente asociada a
una alta morbimortalidad, causada por la diseminación
de la infección localizada y el alto riesgo de
perforación inadvertida del ciego y/o el ileon terminal,,
con la posible subsequente formación de
una fístula intestina
Manejo no quirúrgico
Consiste en cuatro puntos fundamentales (2): antibioticoterapia (5,1 2). En la mayoría de estudios revisados se utiliza un esquema que incluye ampicilina, gentamicina y metronidazol (2,6) como mínimo por cinco días (13). Otros proponen el manejo con una penicilina y estreptomicina o cefalosporina y gentamicina (1). Nosotros proponemos clindamicina y gentamicina.
Drenaje percutáneo guiado por ecografía o escano-grafía (para absceso apendicular), cuando éste sea técnicamente viable. Manejo del catéter en conjunto con el servicio de radiología, con lavados periódicos y control con ultrasonido o TAC (7,8).
Observación. Seguimiento del dolor abdominal, tolerancia a la vía oral, tránsito intestinal y ausencia de SRIS. Si la evolución no es adecuada, debe suspenderse el manejo no quirúrgico y llevar al paciente a cirugía.
-
MANEJO DEL PLASTRÓN APENDICULAR:
¿CONSERVADOR o AGRESIVO?*
Por los Dres.: Jorge Luis Deras * *
Alejandro A. Membreño-Padilla, F.A.C.S. ***
http://www.bvs.hn/RMH/pdf/1985/pdf/Vol53-3-1985-4.pdf
