CASO CLÍNICO # 01
Paciente
mujer 14 años sin antecedente de importancia ingresa el 15
de abril 2017, por el servicio de Ginecología, por presentar dolor en hipocondrio
derecho, se realiza Ecografía Pélvica donde se evidencia
ovarios poliquísticos y se sugiere evaluación por cirugía general
Signos Vitales:
PA: 130/80 FC: 102 lpm SAT: 96% T: 38°C
Paciente
refiere que hace 1 día Presenta dolor
abdominal en epigastrio y que luego se irradia a foso iliaca derecha, se
acompaña de náuseas y vómitos.
Examen físico.
Piel: palidez
+/++, no edemas
Tórax y
plumones: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, no se ausculta
ruidos agregados.
Cardiovascular:
ruidos cardiacos rítmicos regulares.
Abdomen:
blando distendido, dolor abdominal en fosa iliaca derecha. Mac Burney (+),
signo de rebote (+), signo Rovsing (+),
RHA (-).
SNC:
despierta, lucida orientada en tiempo, espacio y persona, ECG: 15 puntos
Exámenes de laboratorio:
Leucocitos: 11.610, HB: 11.3 gr/dl, HTC: 32.4%, plaquetas: 150.000
Examen de
orina: leucocitos: 4-6 xc, hematíes: 0_1xc, bacterias: ++,
Urea: 16 Tiempo de protrombina: 13” grupo Y Rh: “o” positivo.
Tratamiento:
Solicitar pre
quirúrgico
Riesgo quirúrgico
Antibioticoterapia
Metamizol 2gr
Ev stat, Ceftriaxona 1gr Ev C/12horas
ECOGRAFIA PELVICA
EXÁMENES DE LABORATORIO
RIESGO QUIRÚRGICO
REVISIÓN:
APENDICITIS AGUDA
Es la causa más frecuente de abdomen agudo, El cuadro
clínico tiene 3 características: síntomas digestivos, cuadro séptico y Peritonitis
localizada, generalmente en la fosa ilíaca derecha.
2.1. Diagnóstico positivo:
2.1.1. Dolor: Habitualmente epigástrico o peri umbilical al
comienzo, que se traslada, posteriormente, a la fosa ilíaca derecha, pudiendo
variar según la localización topográfica del apéndice: ilíaca, pelviana,
subhepática, retrocecal. En la apendicitis retrocecal el dolor en flanco
derecho o lumbar puede acompañarse de contractura o empastamiento local y de
manifestaciones urinarias, clínicas y de laboratorio. En el situs inversus
(Apendicitis izquierda), el dolor inicial por conducción nerviosa se localiza
también en epigastrio y en la fosa ilíaca derecha, pero el peritonítico, por el
proceso inflamatorio de estaserosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en
el lugar en que esté situado el apéndice.
2.1.4.2. Náuseas y vómitos.
2.1.4.3. Fiebre.
La secuencia clínica de dolor en fosa ilíaca derecha,
náuseas o vómitos y fiebre es muy característica y se conoce como tríada de
Murphy.
2.1.4.4. Examen físico:
a) Examen general del paciente.
b) Examen del abdomen:
· Inspección.
· Palpación acompañada de las maniobras de Rovsing, Blumberg
y del músculo psoas ( Rovsing-Meltzer).
· Tacto rectal y vaginal (en el caso de la mujer).
c) Temperatura axilar y rectal, dándole valor a la
diferencia mayor de 1 grado.
d) Palpación bajo anestesia del abdomen antes del acto
quirúrgico, para descartar la posibilidad de un plastrón.
2.1.5. Exámenes de diagnóstico:
2.1.5.1. De laboratorio:
- Hemograma
(leucocitosis y desviación izquierda).
- Orina (Descartar
procesos urinarios).
2.1.5.2. Imagenológicos:
- Ultrasonido
abdominal.
2.1.5.3. Laparoscopia: constituye hoy día el mejor método
diagnóstico, además de ser terapéutico.
3. Tratamiento
- El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico.
3.1. Preoperatorio
3.1.1. Preparación de la piel (Ver en el presente manual:
Tratamiento preoperatorio).
3.1.2. Pasar sonda nasogástrica (previa anestesia general);
dejarla fija y abierta.
3.1.3. Evacuar la vejiga por micción espontánea o por
cateterismo, en caso de ser necesario.
3.1.4. Hidratar y reponer electrolitos, según necesidades
del enfermo.
3.1.5. Administrar analgésicos y sedantes.
3.1.6. Administrar antibióticos profilácticos.
3.2. Anestesia general.
3.3. Detalles de la técnica
3.3.1. Apendicetomía videolaparoscópica; constituye la
técnica de elección, además de corroborar el diagnóstico. Está indicada en la
mayoría de los casos. Se exceptúan aquellos pacientes en los que es
técnicamente posible una incisión mínima (Mc Burney o Rockey-Davis).
3.3.2. Apendicectomía laparotómica
3.3.2.1. Incisiones
. Paramedia derecha infraumbilical.
1._Mc Burney o Rockey-Davis, cuando la laparoscopía indique
una posición normal y estadio comenzante de la enfermedad, en mujeres embarazadas
o sujetos delgados. En caso contrario debe realizarse una laparotomía
paraumbilical derecha.
3.3.2.2. Protección adecuada de la herida con paños de borde
y compresas.
3.3.2.3. Ligadura del meso y el apéndice por separado.
3.3.2.4. Maniobra de Horsley.
3.3.2.5. En perforaciones de la base; sutura “en bolsa de
señora” en un solo plano, sin ligadura del muñón (invaginarlo), con material no
reabsorbible o reabsorbible a largo plazo. Si perforación de la base con toma
de la pared cecal valorar su exteriorización a través de una cecostomía previa
movilización amplia del ciego.
3.3.2.6. Drenaje: se dejará de acuerdo al caso en cavidad
abdominal y en el tejido celular subcutáneo (Penrose, tubular o Ravdin). El de
la cavidad abdominal se exteriorizará por contrabertura y estará indicado en
los siguientes casos:
· Apendicitis aguda gangrenosa y/o perforada
· Apendicitis con abscesos locales
· Muñón apendicular “en precario”.
3.4. Período postoperatorio
3.4.1. Se administrará n antibióticos de acuerdo al cuadro
clínico
3.4.2. Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.
3.4.3. Hidratación: balance hidromineral).
3.4.4. Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del
peristaltismo.
3.4.5. Los estimulantes del peristaltismo se usarán,
excepcionalmente, de acuerdo con el juicio del cirujano.
3.4.6. Inicio de la alimentación oral y de la deambulación
lo antes posible.
4. Formas clínicas especiales
4.1. Apendicitis aguda en la infancia.
Después de los 3 años de edad, es la causa más frecuente de
abdomen agudo.
Es un proceso más rápido que en el adulto, evoluciona con
mayor frecuencia hacia la peritonitis difusa, la perforación y la septicemia.
Su diagnóstico positivo es difícil, por ser menos precisa la
cronología de los síntomas y confundirse, a menudo, con otras afecciones
infantiles.
En el lactante, la formulación del diagnóstico es más
complicada, porque los síntomas son menos evidentes y, al hacerlo, no se piensa
en esta enfermedad.
Ante todo lactante con un cuadro complejo con irritación
peritoneal evidente, debe sospecharse esta afección y, ante la duda: operar.
4.1.1. Diagnóstico
4.1.1.1. Datos personales
4.1.1.2. Antecedentes mediatos.
4.1.1.3. Antecedentes inmediatos.
4.1.1.4. Cuadro clínico
Es similar al adulto aunque matizado por algunas
particularidades:
· El examen clínico debe incluir el estudio del tórax, la
orofaringe, los oídos, las cadenas ganglionares y el abdomen. Debe actuarse contacto,
para ganar la confianza del paciente, realizando tantos exámenes como sean
necesarios para obtener su colaboración.
· El niño con dolor abdominal por peritonitis permanece
tranquilo y evítalos movimientos bruscos.
· En el niño, la tríada de Murphy tiene, como en el adulto,
igual valor, pero en el 1ro. La inapetencia puede sustituir la náusea y el
vómito en dicha tríada.
· La fiebre es precedida siempre por el dolor.
· La contractura o defensa abdominal falta o es poco
frecuente en el lactante.
· El tacto rectal tiene valor para detectar la presencia de
plastrón apendicular o una colección en el fondo de saco de Douglas.
4.1.1.5. Exámenes de diagnóstico
Hemograma
Orina
Ultrasonido
Laparoscopía
4.1.2. Tratamiento
4.1.2.1. Preoperatorio
a) Si el paciente llega tardíamente, con peritonitis y
cuadro toxinfeccioso, deshidratación o shock; es necesario prepararle (en 4-
6 horas) corrigiendo
los siguientes factores:
b) Reducir la frecuencia del pulso.
c) Reducir la
temperatura a menos de 38,5 o
d) Mantener la PVC
por encima de 8 cm de agua y la TA máxima por encima de 90 mm de Hg.
e) Obtener un nivel
adecuado de hidratación.
f) Mantener un ritmo
de diuresis mayor de 30 ml/m2 de superficie corporal / h.
4.1.2.2. Anestesia general
4.1.2.3. Técnica quirúrgica
Apendicectomía videolaparoscópica; como en el adulto
constituye la técnica de elección, además de corroborar el diagnóstico. Está
indicada en aquellos casos donde no sea técnicamente posible una incisión
mínima (Mc Burney o Rockey-Davis).
Apendicectomía laparotomía; sigue los mismos principios del adulto.
